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Clostridioides difficile

Clostridioides difficile gehört zu den grammpositiven Stäbchenbakterien, die sowohl in der Umwelt, als auch im gesunden Darmtrakt von Menschen und Tieren vorkommen. Sie vermehren sich nur in Abwesenheit von Sauerstoff. Die Bildung von Sporen ermöglicht es ihnen aber auch in anderen Lebensräumen zu überdauern und eine Widerstandsfähigkeit gegenüber Wärme, Austrocknung und insbesondere zahlreichen chemischen Substanzen, darunter viele Desinfektionsmittel, zu entfalten.

Vergleichsweise wird C. difficile im Darmtrakt von Kleinkindern wesentlich häufiger nachgewiesen als bei Erwachsenen. Letztere verzeichnen jedoch nach einem Krankenhausaufenthalt einen deutlichen Besiedlunganstieg, wobei der überwiegende Anteil der Patient*innen symptomlos bleibt. In den meisten Fällen wirkt das Bakterium also nicht krankheitsauslösend.

Nichtsdestotrotz kann C. difficile in den Vordergrund treten, wenn die Darmflora verändert oder gar zerstört wurde. Auslöser hierfür sind zumeist vorausgegangene Antibiotikabehandlungen, aber auch diverse Vorerkrankungen. Als Antibiotika-assoziierter Erreger produziert C. difficile bei einer Erkrankung vermehrt Zellgifte (Cytotoxine), die die körpereigenen Zellen des Magen-Darm-Traktes angreifen und schädigen. Somit kann es zu Darmentzündungen und damit einhergehenden schweren Durchfällen beim Menschen kommen. Insbesondere Senior*innen und Menschen mit geschwächtem Abwehrsystem sind anfällig für schwere Krankheitsverläufe.

Mit den auftretenden Durchfällen werden insbesondere die hoch ansteckenden Sporen des Erregers ausgeschieden. Bereits kleine Mengen sind ausreichend, um sich anzustecken. Kommt man mit Stuhlresten, über direkten Kontakt zu infizierten Personen oder kontaminierten Oberflächen in Berührung, können die Sporen weitergegeben werden. Über die Hände gelangt der Erreger in den Mund und schließlich in den Magen-Darm-Trakt. Nicht immer resultiert daraus aber auch unmittelbar eine Erkrankung. Gängige Ansteckungsquellen sind unter anderem:

  • Körperkontakt mit symptomatischen Personen
  • Sanitäre Einrichtungen
  • Türklinken und Griffe
  • Handläufe

Die Inkubationszeit ist im Falle einer C. difficile-Infektion (CDI) nicht genau bestimmbar. Oftmals geht der Infektion eine Kolonisation voraus, die völlig symptomlos bleibt. Nach einer vorausgegangenen Antibiotikabehandlung treten CDI-Symptome in der Regel innerhalb weniger Tage auf. Allerdings sind ebenfalls Fälle bekannt, in denen Infektionen erst mehrere Wochen oder gar Monate nach abgeschlossener Antibiotikatherapie auftraten.

Patient*innen, die akut an einer CDI leiden, scheiden die Erregersporen in besonders hohen Mengen über den Stuhl aus, sodass die Ansteckungsfähigkeit in diesem Zeitraum am höchsten ist. Allerdings ist die Ausscheidung von Trägersporen ebenfalls bei asymptomatischen Menschen, die lediglich von Clostridioides difficile kolonisiert werden, bekannt. Hierbei handelt es sich jedoch um wesentlich geringere Mengen, sodass die Umgebung symptomatische Personen weitaus stärker kontaminiert ist. Von Letzteren geht das größte Ansteckungsrisiko aus.  

Auf Grund ihrer Umweltresistenz sind die Erregersporen auch lange nach der eigentlichen Infektion erneut keimfähig. Folglich ist es von großer Wichtigkeit, dass Hygienemaßnahmen auch nach Abklingen der Symptome weiterhin ernst genommen und umgesetzt werden (siehe: Hygienemaßnahmen).

Clostridioides difficile verursacht eine Darmentzündung (Colitis), die sich durch Bauchschmerzen, Übelkeit, Fieber und plötzlich einsetzende wässrige Durchfälle (Diarrhö) äußert. Letztere sind außerdem durch ihren typisch fauligen Geruch charakterisiert und können in seltenen Fällen Blut beinhalten. Schwere Krankheitsbilder sind Darmverschlüsse (Ileus), akute Erweiterungen des Dickdarms (toxisches Megakolon), ein Loch oder Riss in der Darmwand (Darmperforation) und Blutvergiftungen (Sepsis).

Vereinzelte Todesfälle sind bekannt. Diese werden jedoch ausschließlich für ältere Personen, welche neben einer C. difficile-Infektion (CDI) multiple weitere Erkrankungen bzw. Störungen aufweisen, beschrieben.

Diagnostik

Eine mikrobielle Diagnostik wird in der Regel ausschließlich bei Patient*innen mit klinischen Symptomen (siehe: Symptome und Krankheiten), Risikopatient*innen (siehe: Besonders gefährdete Personengruppen) oder Menschen mit andauernden Durchfallerscheinungen durchgeführt. Hierfür werden frische Stuhlproben (maximal zwei Stunden alt) einem Toxinnachweis unterzogen, der die vom Bakterium produzierten Zellgifte (Toxin A und B) nachweist. Sowohl Toxin A als auch B zerfallen bei Raumtemperatur schnell. Daher sollten bei einem negativen Testergebnis aber weiterhin bestehendem klinischen Verdacht erneute Stuhlproben getestet werden.
Als weitere Diagnostikmethode wird in Darmverschluss-Verdachtsfällen (Ileus) endoskopisch vorgegangen um eine Darmentzündung (pseudomembranöse Colitis) festzustellen. Dies ist meist lebensrettend für den/die Patient*in und gilt auch ohne positiven Toxinnachweis als eine ausreichende Diagnose.

Nach erfolgreicher Therapie ist keine weitere mikrobielle Kontrolluntersuchung notwendig.

Therapie

Im Allgemeinen sollte bei symptomatisch auftretenden Durchfällen auf eine ausreichende Flüssigkeits-und Salzzufuhr geachtet werden. Konkret sollte der/die Erkrankte viel und regelmäßig Wasser trinken sowie leicht verdauliche Nahrung zu sich nehmen.

Als Prävention für weitere Resistenzausbildungen der Bakterien ist ein kontrollierter Umgang mit den empfohlenen Antibiotika unabdingbar.

In 15-23 % der C. difficile-Infektionen endet der symptomatische Durchfall bereits 2-3 Tage nach Beendigung der vorausgegangenen Antibiotikabehandlung. Eine medikamentöse Therapiemöglichkeit besteht mit den zwei Antibiotika Metronidazol und Vancomycin, gegen die Clostridioides difficile weiterhin empfindlich reagiert. Eine antibiotische Therapie gegen CDI wird nur in ärztlicher Begleitung durchgeführt und für folgende Fälle empfohlen:

  • Schwere oder fortbestehende Symptome
  • Ältere und/oder Patient*innen mit Grundleiden
  • Fälle, in denen die vorausgegangene Antibiotikabehandlung weiter fortgeführt werden muss

Hierbei wird zunächst Metronidazol, das bei nichtschweren Krankheitsverläufen eine vergleichbare Wirkung wie Vancomycin aufweist, verwendet.

Eine antibiotische Behandlung mit Vancomycin wird primär bei Patient*innen mit einem schweren oder lebensbedrohlichen Verlauf, Schwangeren und Kinder unter zehn Jahren eingesetzt. Mit diesem sehr eingeschränkten und definierten Gebrauch wird insbesondere darauf geachtet, dass sich keine vancomycin-resistenten Stämme aus der Bakterienkultur herausselektieren. In extremen, lebensbedrohlichen Krankheitsverläufen werden beide Antibiotika in Kombination therapeutisch eingesetzt.

Ein chirurgischer Eingriff erfolgt erst nach konkreter Diagnose eines toxischem Megakolons, Ileus oder einer Darmperforation (siehe: Symptome und Krankheiten).

Nach einer überstandenen Infektion mit Clostridioides difficile ist sind Rückfälle nicht selten. Diese betreffen insbesondere ältere Patient*innen sowie Patient*innen, die weiterhin mit Antibiotika behandelt werden und/oder an chronischen Gastrointestinal-und Grundkrankheiten leiden. Wiederkehrende Infektionen werden in der Regel verlaufsgleich wie die Erstinfektion diagnostiziert und behandelt. Wobei bei nach dauerhaften Rezidiven eine antimikrobielle Intervalltherapie, meist in Kombination mit Probiotika, begonnen wird.

Hand-und Toilettenhygiene sind insbesondere bei konkreten CDI-Symptomen, aber auch ca. zwei Wochen nach Abklingen dieser von enormer Wichtigkeit. Um eine Kolonisierung und gegeben falls einer darauffolgenden Infektion zu verhindern ist korrektes und regelmäßiges Händewaschen mit Wasser und Seife unerlässlich. Des Weiteren sollten Oberflächen, wie Türklinken, Wasserhähne, Toiletten etc. täglich mit herkömmlichen Putzmitteln gereinigt und mit Oxidantien (Bsp. Peressigsäure) desinfiziert werden. Gängige alkoholbasierte Desinfektionsmittel reichen im Falle Clostridioides difficile nicht aus, da auch hier gegen Resistenzen bestehen. Symptomatische Personen sollten außerdem nach Möglichkeit eigene Handtücher und Toiletten benutzen und keine Speisen oder Getränke für andere Menschen zubereiten.

Insbesondere Krankenhäuser und andere medizinischen Einrichtungen bieten häufige Infektionsherde, weswegen die dort geltenden Hygienemaßnahmen eingehalten und explizit geachtet werden sollte. Bei einer nachgewiesenen Infektion während eines Krankenhausaufenthaltes wird der/die Erkrankte so gut wie möglich isoliert und der Kontakt zu anderen Menschen verringert. Ein maßgeblicher Schritt um das Risiko der Sporenverbreitung zu verringern. Die Patient*innenüberwachung- und pflege erfolgt durch speziell geschultes Pflegepersonal, das beim Betreten und Verlassen des Zimmers entsprechende Schutzkleidung (Schutzkittel und Einweghandschuhe) trägt. Potentiell kontaminiertes Material muss in entsprechenden geschlossenen Behältern entsorgt werden. Im Rahmen der Patient*innenisolierung wird die Anzahl der Besucher*innen ebenfalls so gering wie möglich gehalten.

Symptomatische Personen sollten vorzugsweise eigene Handtücher und Toiletten benutzen und keine Speisen oder Getränke zubereiten. Folglich müssen Berufe, in denen Lebensmittelkontakt üblich ist, während und einige Zeit nach der Infektion niedergelegt werden. Erkrankte Kinder unter sechs Jahren dürfen Kindertagesstätten sowie Schulen nicht besuchen. Die entsprechende Einrichtung muss kontaktiert und informiert werden.

Bei Bekanntwerden einer CDI-Infektion im direkten Umfeld sind konsequentes Händewaschen und täglich gründliches Abwaschen von Oberflächen (insbesondere in sanitären Einrichtungen) unerlässliche prophylaktische Maßnahmen um einer Weiterverbreitung Einhalt zu gebieten.